Cicatricile anormale: cheloidă, hipertrofică, atrofică

Formarea unei cicatrici este un proces necesar în dinamica vindecării unei plăgi chirurgicale sau traumatice. Cicatricile anormale se pot împărți în două categorii: 1 – cicatrici keloide și hipertrofice, 2 – cicatrici atrofice

CE ÎNSEAMNĂ CICATRICE HIPERTROFICĂ ȘI CHELOIDĂ ?

Cicatricea hipertrofică și cea cheloidă apare ca urmare a producerii de colagen în exces, în procesul de vindecare a unei răni postchirurgicale sau posttraumatice. Sunt proeminente întotdeauna, deasupra planului pielii și pot îmbrăca o varietate largă de aspecte de la papule indurate (ferme la palpare), noduli, plăci cicatriceale cu teleangiectazii la nodulii mobili situații sub o piele atrofică foarte fină. Culoarea poate varia de la roz, roșu până la mov intens, în timp ce cicatricile vechi pot deveni hipo- sau hiperpigmentare. Cheloidul are o suprafață îngroșată, în timp ce cicatricea hipertrofică are o suprafață netedă. Pot fi pruriginoase, cu disestezie la nivelul lor (modificarea simțului tactil la nivelul lor), dureroase, pot limita mișcările și pot produce contracturi dacă traversează zone articulare. Cicatricile hipertrofice au tendința de a se remite în timp, după 6-12 luni eritemul cicatricii hipertrofice se diminuează, începe să se înmoaie și treptat dispare proeminența acesteia. Cheloidul în schimb persistă în timp și continuă să crească în dimensiuni.

CARE SUNT CAUZELE DE APARIȚIE A ACESTOR CICATRICI?

Cauzele ce conduc la formarea acestor tipuri de cicatrici sunt forțele de tensiune excesivă exercitate asupra marginilor cicatricii, cicatrizarea întârziată, un metabolism al fibroblastelor anormal sau o moștenire ereditară a acestui tip de cicatrizare.

Incidența cicatricilor hipertrofice și cheloide variază în funcție de vârstă, localizare anatomică, tipul de traumatism, rasă. Incidența cea mai crescută a cicatricii cheloide se întâlnește la pacienții cu vârste cuprinse între 10 și 30 de ani. Raportul bărbați/femei este 1:1. Rasa caucaziană (rata incidenței 5:1) este mai puțin afectată comparativ cu rasa neagră și galbenă (rata incidenței 15:1). Apariția cicatricilor cheloide este în strânsă dependență cu localizarea lor anatomică. Regiunile cu riscul cel mai mare de a dezvolta cheloid sunt presternal, torace anterior, spatele, umerii, partea posterioară a gâtului (ceafa). De asemenea zone anatomice susceptibile pentru apariția acestor tipuri de cicatrici sunt urechile, abdomenul, bărbia.

CE TIPURI DE CICATRICI PUTEM ÎNTÂLNI?

Despre o cicatrice afirmăm că este o cicatrice imatură dacă aceasta este de culoare roșietică / rozalie, ușor poeminentă, posibil pruriginoasă (cu mâncărimi la nivelul ei) sau sensibilă la atingere. Odată cu trecerea timpului cicatricea se maturizează, între 6 luni și un an postoperator sau posttraumatic.

O cicatrice matură este în planul pielii, de culoare albă dar uneori poate fi și de culoare mai închisă decât cea a pielii dacă a fost expusă la radiații UV (soare) în timpul maturizării cicatricii.

Cicatricea hipertrofică liniară este de culoare roz-roșietică, proeminentă și nu depășește marginile inciziei operatorii.

Cicatricea hipertrofică întinsă în suprafață (lată), cum ar fi cele apărute pe zone postarsură, este de culoare roșie, proeminentă și nu depășește marginiile leziunii în urma căreia a apărut.

Cicatricea cheloidă minoră este proeminentă față de planul pielii și pruriginoasă (cu mâncărimi la nivelul ei). Depășește marginile inciziei chirurgicale peste pielea normală și se dezvoltă după un an postoperator, nu se resoarbe spontan iar dacă este îndepărtată chirurgical de obicei se formează la loc.

Cicatricea cheloidă majoră are peste 5 mm în diametru, posibil dureroasă și crește în dimensiuni în decursul anilor. Cicatricea cheloidă are o transmitere ereditară.

CE ÎNSEAMNĂ O CICATRICE ATROFICĂ?

Cicatrice atrofică apare cel mai frecvent după acnea vulgaris sau după infecția cu virusul Varicelo Zosterian (cicatricile după varicelă). Ele reprezintă răspunsul la o reacție inflamatorie determinată de o leziune inițială, ce se încheie prin formarea unui țesut cicatriceal fibrotic. Cicatricile atrofice mai pot să apară după traumatisme, plăgi infectate, infecții ale pielii sau după chiste epiteliale care s-au format într-o perioadă îndelungată. Nu este încă elucidat de ce unii oameni dezvoltă cicatrici atrofice, în timp ce alții cu aceeași patologie se vindecă printr-o cicatrice normală. Acest tip de cicatrici sunt denivelate în raport cu planul pielii, localizate și apar ca urmare a unei reacții exagerate de fibroză și / sau distrucție a colagenului de la nivelul dermului și a țesutului subcutanat, reacție determinată de inflamație.

CE VARIANTE TERAPEUTICE EXISTĂ PENTRU CICATRICILE HIPERTROFICE ȘI CHELOIDE?

Înainte de a lua o decizie cu privire la conduita terapeutică a unei cicatrici anormale este esențială consultația pe care medicul o are cu pacientul. Medicul trebuie să ofere suficiente informații astfel încât pacientul să aibă așteptări realiste de la posibilitățile de tratament. Orice cicatrice care nu are un aspect estetic bun poate fi îmbunătățită dar nu poate fi făcută să dispară complet.

Tratamentul cicatricilor hipertrofice și cheloide rămâne o provocare pentru medic.  Modalitățile de tratament cunoscute adesea se asociază pentru a obține un rezultat cât mai bun.

Injecțiile cu corticosteroizi în cicatrice (triamcinolon acetat) reprezintă tratamentul de primă linie în cazul cicatricilor hipertrofice și cheloide. Acestea reduc în dimensiuni cicatricea, îi îmbunătățesc aspectul dar nu o elimină complet. Rata de răspuns la acest tip de terapie este între 50-100%, cu o rată de recurență de 10-50%. Eficiența injecțiilor cu corticosteroizi poate fi crescută dacă acestea se asociază cu alte modalități terapeutice -administrarea imediat după îndepărtarea chirurgicală a cicatricii, laser, crioterapie.

Efectele adverse comune în cazul folosirii acestui tip de tratament includ:

• atrofia tegumentară
• apariția teleangiectaziilor
• tulburările de pigmentare la nivelul pielii (hipo/hiperpigmentarea)
• necroze sau ulcerații la nivelul cicatricii
• depozite de culoare albă subepidermice ce se remit încet în timp
• răspuns sistemic la administrarea de corticosteroizi (extrem de rar).

Îndepărtarea chirurgicală a cicatricii – datorită ratei mari de recurență a cheloidului după excizia chirurgicală ( 50-80%) se recomandă ca această procedură să se asocieze cu alte modalități de tratament cum ar fi: injecțiile intralezionale (în cicatrice) cu corticosteroizi, aplicarea de benzi de silicon sau geluri de silicon la nivelul cicatricii. Anumiți cheloizi au o tendință de recurență mai mare chiar dacă se practică asocierea formelor de tratament amintite. Aceștia sunt situați în zone unde forțele de tensiune care se exercită asupra cicatricii sunt mari, cum ar fi de exemplu zona presternală, de aceea în acest caz nu se recomandă revizia chirurgicală a cicatricii.

Benzile de silicon aplicate pe suprafața cicatricii au devenit tratamentul standard în cazul cicatricilor hipertrofice. Trebuie folosite ca tratament de primă linie în cazul cicatricilor hipertrofice liniare și a cheloizilor mici. Deoarece acest tip de tratament nu este dureros se recomandă a fi folosit în cazul copiilor, a persoanelor adulte care nu tolerează variantele teraputice ce implică durerea, pentru profilaxie în cazul celor cu risc crescut de a dezvolta o cicatrice hipertrofică.

Terapia de presiune constă în aplicarea de compresie elastică la nivelul cicatricii cheloide și hipertrofice. Se utilizează pentru a stabiliza evoluția acestora sau pentru a preveni apariției lor. Reprezintă prima linie de tratament în cazul cicatricilor postarsură. Pentru ca această formă de terapie să fie eficientă trebuie practicată minimum 8-12h pe zi, pentru cel puțin 6 luni, cu cât este mai lungă perioada cu atât este mai eficientă această terapie.

Tratamentul cu laser dye pulsed poate fi folosit ca primă intenție în tratamentul cicatricilor hipertrofice și cheloide. De asemenea se mai pot folosi laserul CO2, laserul fracțional.

Radioterapia este o formă de tratament rezervată adulților care nu au avut rezultate cu modalitățile terapeutice prezentate mai sus. Radioterapia folosită ca monoterapie reprezintă un subiect controversat, în general se recomandă după îndepărtarea chirurgicală a cicatricii.

Crioterapia constă în utilizarea unui agent criogenic (nitrogenul lichid este agentul cel mai rece și preferat pentru această metodă). Are efecte benefice în cazul cicatricilor cheloide ca monoterapie în 50-75% din cazuri, dar nu ar trebui folosită în cazul cicatricilor mari. Dintre efectele adverse ce pot să apară amintim atrofia tegumentară, hipo/hiperpigmentarea pielii, durerea, hemoragie intradermică, infecția, neuropatia, formarea de țesut cicatricial.

Injectarea intralezională de chimioterapice (interferon, 5-fluorouracil, bleomycin) s-a dovedit a avea rezultate. Folosirea interferonului (INF – alfa, INF – beta, INF – gamma) în tratamentul cicatricilor cheloide și hipertrofice a fost luată în considerare datorită efectului de inhibare a sintezei de colagen.

CE VARIANTE TERAPEUTICE EXISTĂ PENTRU CICATRICILE ATROFICE?

Tratamentul cicatricilor atrofice trebuie să țină cont de multiple aspecte: istoricul medical al pacientului, tipul de cicatrice, tipul de piele al pacientului, regiunea anatomică etc., și cuprinde o secvență de modalități terapeutice necesare pentru a obține un aspect cosmetic cât mai bun.

Îndepărtarea chirurgicală a cicatricii reprezintă o metodă eficientă de tratament în cazul cicatricilor atrofice.

Dermabraziunea este de asemenea o metodă de tratament folosită de foarte mulți ani și constă în eliminarea aspectului crateriform al acestor cicatrici.

Tratamentele cu laser CO2,  Erbium-YAG laser, laser fractional, lasere non-ablative se pot folosi ca terapie unică (monoterapie) sau în asociere cu alte metode de tratament.

Transferul autolog de grăsime (lipofilling-ul) s-a dovedit foarte eficient în tratamentul cicatricilor atrofice ce sunt asociate cu lipodistrofie posttraumatică.

Tratamentul cu filler-e (acid hialuronic) este utilizat în cazul cicatricilor atrofice concave sau în cazul cicatricilor care se destind ușor. Cicatricile mature și suple vor avea rezultat mai bun după injectarea de acid hialuronic comparativ cu cele imature și indurate.